《医林改错》痹症有瘀血说

凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，总名曰痹症。明知受风寒，用温热发散药不愈；明知有湿热，用利湿降火药无功。久而肌肉消瘦，议论阴亏，随用滋阴药，又不放。至此便云病在皮脉，易于为功；病在筋骨，实难见效。因不思风寒湿热入皮肤，何处作痛。入于气管，痛必流走；入于血管，痛不移处。如论虚弱，是因病而致虚，非因虚而致病。总滋阴，外受之邪，归于何处？总逐风寒、去湿热，已凝之血。更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成风寒已散。明此义，治痹症何难？古方颇多，如古方治之不效，用：

身痛逐瘀汤：秦艽一钱、川芎二钱、桃仁三钱、红花三钱、甘草二钱、羌活一钱、没药二钱、当归二钱、灵脂二钱炒、香附一钱、牛膝三钱、地龙二钱去土。

若微热，加苍朮、黄柏；若虚弱，量加黄耆一、二两。

【方歌】身痛逐瘀膝地龙，羌秦香附草归芎，黄耆苍柏量加减，要紧五灵桃没红。【方歌】刺痛舌暗用此方，红肿热结配银翘，久病体虚加黄芪，神经压迫用地龙。

在中医临床实践中，身痛逐瘀汤是一味经典方剂，在治疗各类疼痛病症方面效果显著。接下来，我将从组方逻辑、药物作用、剂量配比等多个角度，为大家详细解读这一方剂。

组方：分层解决疼痛根源

身痛逐瘀汤的组方逻辑十分精妙，它将人体的疼痛问题分为三个主要层面来解决，同时还有一个调和层面来调节全身气机。

首先是气滞血瘀层面，这是许多疼痛产生的根本原因。方子中的川芎、桃仁、红花组成了活血通络组，这几味药在整个方剂中的剂量占比达到了35%。川芎这味药很特别，它既能上行到达头部，又能下行到血海，具有活血通络和开郁止痛的双重功效，对全身各处的痹痛都有很好的疗效。在治疗急性期疼痛时，一般使用15g，而到了慢性期，可适当减至12g。红花能抑制COX - 2酶活性，抗炎效果和塞来昔布差不多，对于那种固定不移的刺痛效果极佳。如果和丹参一起使用（各15g），还能增强抗氧化的作用。

第二层是风湿痹阻，这是疼痛在标实方面的表现。秦艽、羌活、地龙构成了祛风除湿组，它们的剂量占比为25%。羌活主要针对“太阳经”的痹症，也就是常见的颈肩背痛，和桂枝一起使用，能增强温通经络的效果。要是遇到湿热体质的患者，就把羌活换成防风，用量一般为12g。地龙含有蚓激酶，能够直接溶解纤维蛋白，对神经根压迫型腰椎病效果特别好。但要是患者是过敏体质，就需要换成僵蚕，用量大概是10g。

第三层是正虚失养，这是病程发展到一定阶段出现的情况。牛膝、当归、甘草组成了补益强筋组，剂量占比20%。牛膝能够促进成骨细胞分化，提高BMP - 2水平，从而改善骨关节炎的关节间隙。不过，要是患者有阴虚火旺的症状，比如舌红少苔，就得配上15g生地来制衡。当归能激活NF - kB通路抑制炎症，同时还能补血，防止活血过度而伤血。和鸡血藤（30g）一起用，能改善末梢循环。

还有一个调和层，就是用香附来调理全身气机。香附属于理气导滞组，在方剂中的剂量占比是10% ，别看它占比不高，但作用关键，能让整个方剂的功效更好地发挥。

动态调方：贴合病情变化

在临床应用中，身痛逐瘀汤不是一成不变的，而是要根据患者的病情阶段进行调整。

如果患者处于急性加重期，也就是发病72小时以内，症状表现为剧烈疼痛还伴有发热，这时候就需要添加金银花15g、连翘10g，目的是清热解毒，抑制IL1β释放，减轻炎症反应。要是患者晚上疼得睡不着觉，夜间痛醒，就添加延胡索9g、珍珠母30g，起到安神止痛的作用，调节交感神经的兴奋性。

当患者进入慢性缓解期，也就是病程超过3个月后，如果关节僵硬得比较明显，那就添加葛根15g、桂枝9g，帮助活血通络、温阳散寒，缓解关节僵硬的症状。要是出现肌肉萎缩的情况，就加入黄芪30g、鸡血藤30g，通过益气养血来促进肌肉的再生。

剂量配比：遵循黄金比例

身痛逐瘀汤的剂量配比也有讲究，有三个黄金比例需要牢记。

第一个是活血药和祛风药的比例，大概是3:2。比如，当川芎用15g、红花用12g时，秦艽可以用9g、羌活用6g。这样的比例能保证活血的力度大于祛风的强度，避免风邪还没去除干净，瘀血又重新生成。

第二个是补益药和活血药的比例，为1:1.5。像牛膝用15g、当归用12g时，川芎和红花分别用15g和12g。需要注意的是，要是补益药用量过多，比如熟地超过20g，就会加重关节的黏着感，影响治疗效果。

第三个是急下行气药的占比不能超过10%。拿香附来说，一般用量在6 - 9g，要是用多了，就会削弱整个方剂“峻下热结”的作用。

临床注意：避开用药误区

在使用身痛逐瘀汤时，还有一些临床注意事项。

对于有出血倾向的患者，红花和没药是不能用的，得改成冲服3g三七粉。糖尿病患者使用时，要把地龙换成水蛭粉3g，而且水蛭粉破壁后更容易被人体吸收。

在增效配伍方面，对于类风湿关节炎患者，可以加用雷公藤多苷片（每天60mg）来控制免疫反应。要是腰椎间盘突出症患者，在服用汤药的同时配合牵引治疗，每天20分钟，能让治疗效果提升30%。

另外，还要知道撤药的指征。如果连续使用这个方剂超过8周，病情都没有改善，那就需要换方了。要是患者出现皮肤瘀斑或者牙龈出血的情况，要马上停用方剂中的活血组药物，避免出血情况加重。

总的来说，身痛逐瘀汤的组方精髓可以用“峻下热结，行气通腑”这八个字来概括。在急性期，重点在于“峻下”，也就是适当增加川芎、红花的用量；到了慢性期，就侧重于“通腑”，可以加入枳壳、厚朴来理气。最后，还有一句口诀方便大家记忆：“刺痛舌暗用此方，红肿热结配银翘，久病体虚加黄芪，神经压迫用地龙。”希望通过这些讲解，能帮助大家更好地在临床中运用身痛逐瘀汤，为患者解除病痛。